Pin-Up-Docs Innere Werte: Jeden Monat sezieren wir für euch ein Thema aus dem weiten Feld der Inneren Medizin, berichten von unseren Praxiserfahrungen, verknüpfen mit aktueller Forschung und möchten euch kurzweilig Handlungsempfehlungen für euren medizinischen Alltag vermitteln.

In der dreizehnten Folge beschäftigen wir uns mit dem Thema Risikostratifizierung bei Verdacht auf Lungenembolie.

CME-Punkte könnt Ihr bis einschließlich 31. Mai 2022 erwerben. Um diese zu beantragen, könnt Ihr die in der Folge genannten Codewörter im CME-Formular eintragen.

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Punchlines

• Die gut validierten diagnostischen Tests (Wells, rGeneva, YEARS), kombiniert mit alters- bzw- vortestadaptiertem D-Dimer unterscheiden sich nicht so signifikant voneinander, dass man einen bestimmten Test anhand der Güte ihrer Effizienz oder Fehlerrate vermehrt empfehlen kann.
• Nie nur das Scoring alleine anwenden – wenn ein geringgradiger V.a. LAE besteht, muss das Scoring auch mit D-Dimer-Bestimmung kombiniert werden, sonst beschreibt der Score lediglich die Härte des Verdachts.
• Die Bestimmung von D-Dimeren ist nur sinnvoll, wenn eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit (beim 3-stufigen Wells-Score auch bis mittlere Vortestwahrscheinlichkeit) besteht, bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte direkt das thorakale Angio-CT erfolgen.
• Die Vortestwahrscheinlichkeit kann mit diversen gut validierten Scores ermittelt werden, der revidierte Geneva-Score ist für uns am besten anwendbar, weil er kein subjektives Kriterium enthält.
• Bei niedriger angenommener Vortestwahrscheinlichkeit kann mittels PERC-Kriterien sogar ein Ausschluss ohne Bestimmung von D-Dimeren erfolgen.
• Für PERC-positive Betroffene kann ein YEARS-Score erhoben werden und eine LAE ausgeschlossen werden wenn:
  • YEARS = 0 und D-Dimere <1000 µg/l oder
  • YEARS ≥1 und D-Dimere < Alter x 10 in µg/L
• Problematisch bei YEARS und Wells ist, dass sie subjektive Kriterien enthalten (“LAE ist die wahrscheinlichste Diagnose”).
• Ab >70-80 Jahre gibt es einen Anstieg in der Fehlerrate, noch aggraviert wenn zusätzlich ein Malignom vorliegt.
• Sehr alte Betroffene mit onkologischen Erkrankungen und Menschen mit Z.n. thromboembolischen Ereignissen können bei diesem Vorgehen nur mit einem erhöhtem Risiko für Fehler (2,5-4%) evaluiert werden, hier lohnt sich ggf. ein Abweichen vom Schema und niederschwelligere CT-Diagnostik.
• Jede ZNA/Klinik sollte sich möglichst für ein standardisiertes Vorgehen entscheiden.

Quellen

Freund et al., Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial, JAMA, 2021 Dec 7;326(21):2141-2149. doi: 10.1001/jama.2021.20750

Stals MAM et al., Safety and Efficiency of Diagnostic Strategies for Ruling Out Pulmonary Embolism in Clinically Relevant Patient Subgroups : A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis, Ann Intern Med, 2022 Feb;175(2):244-255. doi: 10.7326/M21-2625. Epub 2021 Dec 14.

Konstantinides, S. et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), Practice Guideline Eur Heart J, 2020 Jan 21;41(4):543-603.doi: 10.1093/eurheartj/ehz405

Jaureguizar, A. et al, Heart Rate and Mortality in Patients With Acute Symptomatic Pulmonary Embolism, Chest, 2022 Feb;161(2):524-534. doi: 10.1016/j.chest.2021.08.059. Epub 2021 Aug 31.

Van der Hulle, T. et al, Simplified diagnostic management of suspected pulmonary embolism (the YEARS study): a prospective, multicentre, cohort study, Lancet. 2017 Jul 15;390(10091):289-297. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30885-1. Epub 2017 May 23.

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