Consultório de Bolso

A Josilene tem 38 anos, é ajudante de cozinha numa lanchonete na Torquato Tapajós e não tem carteira assinada: o dia que não vai, não recebe. É atendida na Unidade de Saúde da Família número 26, em Manaus. Pneumonia comunitária de baixa gravidade, para tratar em casa. Já de pé para sair, ela pergunta: e se eu melhorar antes, eu posso parar? O ensaio é de el Moussaoui et al. (BMJ, 2006), duplo-cego contra placebo idêntico: 119 adultos internados com pneumonia leve a moderada-grave, em nove hospitais na Holanda, sorteados no terceiro dia para parar ali ou completar oito dias de amoxicilina. O que a gente discute: O sete não tem pai. O "7 a 10 dias" da diretriz de 2018 é copiado de um documento britânico, que o declara consenso de grupo de trabalho sobre o subgrupo de um único ensaio — de outro antibiótico, braços de 5 e 10 dias, nenhum de 7 E a diretriz se contradiz em quatro páginas. Na 413 a tabela diz 7 dias na amoxicilina; na 417 o texto diz 5. Mesmo paciente — e o médico lê a tabela, que é a que tem o nome do remédio O teto defensável já é brasileiro: "igual ou inferior a 7 dias", Evidência A, na página 591 da diretriz de 2009. É teto, não piso: nem 10 nem 14 dias estão autorizados para essa paciente O número principal do ensaio não fecha. Cura de 93% dos dois lados, margem de 10 pontos nunca justificada, e a intenção de tratar não a cumpre. Refeita a conta: ele encostou na linha, e o resumo diz que sobrou espaço. No dia 28 se sustenta A porta do terceiro dia é uma CONSULTA, não detalhe de método: quatro critérios, temperatura, cultura, em hospital. 41 de 167 não passaram por ela — e só se soube porque alguém olhou ⚠️ A prescrição NÃO muda. Os dois braços receberam três dias de amoxicilina na veia, internados, antes do sorteio. A Josilene trata em casa, pela boca, desde o dia um. Este ensaio não autoriza prescrever três dias na unidade básica E quando ninguém manda parar? Num ensaio espanhol de 2016, a duração mediana no braço decidido pelo médico foi de 10 dias, com a metade do meio entre 10 e 11. Só 4 em 150 pararam em cinco A camada daqui: a amoxicilina é gratuita na farmácia da unidade, mas não existe protocolo clínico federal de pneumonia comunitária. E estar na lista não é estar na prateleira Para levar no bolso: Três dias bastaram para quem foi olhado no terceiro dia. A receita diz sete porque ninguém vai olhar. Na terça: o que oferecer no lugar do comprimido de dormir — tratamento com nome e sessão marcada. E a mesma pergunta: quem escreve a data?

Seu Valdeci tem 54 anos, é homem negro, vigilante noturno, atendido na Unidade de Atenção Primária à Saúde Argeu Herbster, no Bom Jardim, em Fortaleza. Toma omeprazol há seis anos, renovado no balcão por quem estivesse ali, e duas dessas renovações eu assinei. Ele vira a tela do celular pra mim e pergunta em duas partes: isso faz mal? eu tiro? O braço de segurança do COMPASS (Moayyedi et al., Gastroenterology, 2019), duplo-cego contra placebo idêntico: 17.598 pessoas com doença cardiovascular estável sorteadas para pantoprazol 40 mg por dia, mediana de três anos, em quem não tinha indicação do remédio. O que a gente discute: Derruba de verdade os dois medos de manchete — fratura e mortalidade. As estimativas do ensaio ficam abaixo do piso das coortes que criaram o medo Não derruba demência nem doença de rim. Para demência ele só veria se o risco dobrasse, e as coortes acharam 1,44. No rim, 1,17 cai dentro do que uma coorte muito maior achou na dose de um por dia: ali não contradiz, repete E a terceira é a maior: não fala sobre quem toma há seis anos, nem sobre mulher, nem sobre pessoa negra, nem sobre parar. Ausência de prova de dano não é prova de segurança Nem sobre o remédio que ele toma. O ensaio testou pantoprazol 40 mg, que na medida de ácido equivale a 9,2 mg de omeprazol; a farmácia da unidade entrega 20 mg. Mais potente não é mais perigoso, mas também não tranquiliza O paciente da consulta é justamente quem o ensaio deixou de fora: 9.681 pessoas, 35,3% do sorteio, foram excluídas por um motivo só, escrito no diagrama — necessidade de uso contínuo de inibidor de bomba de prótons O único achado que subiu: infecção intestinal, 1,4% contra 1,0%. São 29 comparações sem ajuste, e ele perde a significância quando se exclui quem parou, p = 0,08. O que o sustenta é o mecanismo, não o p A régua inverte num ensaio de dano: nenhum dos nove desfechos de dano foi julgado por comitê, e aqui toda imprecisão de medida empurra na direção da conclusão dos autores. É uma balança que erra pro lado que interessa A camada daqui: testar H. pylori em quem usa o remédio para refluxo é recomendação brasileira de agosto, a mais forte da escala. O omeprazol é de graça na unidade, mas não está na Farmácia Popular. E nenhuma norma marca prazo Para levar no bolso: este ensaio não provou que o remédio é seguro. Provou que o medo era maior do que o risco. E não é a mesma coisa. Na quinta: onde a gente escreve uma data, todo dia, dezenas de vezes por dia, sem nunca ter parado pra perguntar de onde aquele número veio? Antibiótico. Por quanto tempo?

Dona Nazaré tem 78 anos, é parda e bateu açaí por 32 anos no Jurunas, em Belém, onde é atendida na Unidade Básica de Saúde Portal da Amazônia. Encostada na parede, mediu 1,52 m: cinco centímetros a menos que em 2015. O pedido de densitometria de 2023 nunca foi marcado. A mãe dela quebrou o quadril aos 78 anos. O HIP (McClung et al., New England Journal of Medicine, 2001), duplo-cego com placebo de aparência idêntica: 9.331 mulheres na análise, risedronato 2,5 ou 5 mg por dia, três anos, em dois protocolos paralelos — um entrando pela densitometria, outro principalmente por fator de risco que não é do osso. O que a gente discute: No ensaio inteiro, fratura de quadril em três anos: 2,8% contra 3,9%, risco relativo 0,7 (0,6–0,9), p = 0,02 O que muda de uma porta para a outra é o que o ensaio consegue afirmar. Pela densitometria, 1,9% contra 3,2%, RR 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 — aqui ele afirma com firmeza. Pela clínica, 4,2% contra 5,1%, RR 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35 — aqui ele não conseguiu afirmar E ninguém comparou os dois grupos entre si: a palavra interação não aparece uma vez no artigo. O intervalo das de 80 contém dentro dele o efeito do ensaio inteiro E a de 80 anos não é de baixo risco: era 41,6% da amostra e deu 56,5% das fraturas de quadril, 131 de 232. No placebo, quebrou em 5,1% contra 3,9% do ensaio inteiro. É a mulher de maior risco do estudo Risco de viés alto, e de um domínio só: o plano de análise. Ele previa comparar cada dose com o placebo, e no meio do caminho as duas foram agrupadas — o significativo só existe agrupado, e eles assumiram por escrito. Pago pelo fabricante do remédio O número para tratar tem endereço: em três anos, ele vai de cerca de 90 no ensaio inteiro para 77 entre as que tinham o osso medido e ruim, e para 29 numa célula daquela tabela — as que também já tinham uma vértebra quebrada. O 29 não é um estrato sorteado A camada que só existe daqui: o remédio do ensaio é o mais difícil de conseguir dos dois bisfosfonatos orais que o protocolo brasileiro põe na frente. O que sai de graça na farmácia da própria unidade é o alendronato, que tem o ensaio dele E o 77 tem endereço estreito: para entrar no grupo de onde ele saiu, o osso tinha que estar pior que −3 — no Brasil, osteoporose já começa em −2,5. O osso da Dona Nazaré ninguém mediu ainda, o que não quer dizer que não funcione Para levar no bolso: não foi o remédio que ficou melhor de noventa para vinte e nove. Foi o que se sabia sobre a mulher que ia tomar. Na terça: ela toma omeprazol todo dia há uns oito anos, desde uma gastrite que ela nunca mais investigou. E ela pergunta: isso faz mal, e eu tiro?

Dona Nair tem 79 anos, foi merendeira por 31 anos e é atendida na Unidade Municipal de Saúde Fanny Lindóia, em Curitiba. Escorregou saindo do chuveiro em abril, se segurou no toalheiro, e o toalheiro veio junto com o parafuso: fratura do punho. Osteoporose na densitometria de 2023, sem tratamento. Sete frentes abertas numa consulta — por onde começar? O STRIDE (Bhasin et al., New England Journal of Medicine, 2020), pragmático e randomizado por conglomerado: 86 práticas de atenção primária, 5.451 idosos, seguimento de 2,5 anos. Enfermeira treinada avaliando sete fatores de risco e montando plano individualizado, contra cuidado usual reforçado. O que a gente discute: Lesão grave adjudicada, conferida em fonte de fora: 4,87 contra 5,34 por 100 pessoas-ano, HR 0,92 (0,80–1,06), p = 0,25. E nulo não é zero: o limite de baixo é a redução de 20% buscada, e os dados seguem compatíveis com o benefício inteiro O secundário, sem limiar de gravidade e sem conferência nenhuma, deu positivo: 25,64 contra 28,62, HR 0,90, p = 0,004. Mas 0,92 e 0,90 são o mesmo efeito estimado — e a conta com mais evento é justamente a que ninguém foi conferir O portão exigia duas coisas ao mesmo tempo, gravidade e confirmação externa, e o estudo não deixa separar quanto cada uma pesou Quatro motivos para desconfiar do positivo: autorrelato sem cegamento; retirada de consentimento desigual (7,9% contra 5,9%, na direção que o infla); estimativa igual à do nulo; e ele não sobrevive à contagem de todos os eventos, como o artigo diz O gargalo tem nome: entre quem tinha o fator, revisão de medicamento foi a menos priorizada (52,4%) e a menos aceita (28,6%). No total dos sorteados, 8 em cada 100 pactuaram uma Não fez mal: óbito 8,4% contra 8,3%, internação 40,6% contra 41,8%. O problema não é dano — é não ter feito o bem esperado 91,1% brancos e 5,4% negros, sem subgrupo por cor da pele. E 52,2% com ensino superior, num mecanismo que é conversa: a enfermeira apresenta, a pessoa escolhe A camada que só existe daqui: a avaliação tem equivalente no IVCF-20, já no e-SUS. Falta protocolo brasileiro de queda na comunidade. E o STRIDE excluiu a prática pequena e independente — a nossa é unidade pública com equipe fixa, mais perto do que ele testou Para levar no bolso: em quase cinco mil e quinhentos idosos, prevenção de queda oferecida como pacote de sete frentes não reduziu lesão grave de um jeito que o estudo conseguisse provar. E, dentro do pacote, o item que quase ninguém aceitou encarar foi justamente a revisão do remédio. Na quinta: um remédio de osso em cima do cálcio que ela já toma — e um quadril salvo a cada cerca de noventa mulheres tratadas por três anos.

Seu Wanderley tem 73 anos, motorista de ônibus aposentado, e é atendido no Centro de Saúde Alto Vera Cruz, em Belo Horizonte. Chega apoiado no braço da filha; é ela que fala: ele caiu duas vezes este ano na escada da rua, e agora não sai mais sozinho. Ele não contesta, só olha pro chão. Uma família decidiu proteger um idoso tirando dele o movimento. O ensaio de tai chi (Li et al., JAMA Internal Medicine, 2018) comparou três exercícios na mesma dose — duas aulas por semana, seis meses — em 670 idosos de alto risco, todos com queda no ano anterior ou mobilidade prejudicada. O que a gente discute: Três braços — tai chi adaptado, exercício multimodal e alongamento — e 733 quedas: 152, 218 e 363. 58% menos com o tai chi e 40% com o multimodal, contra o alongamento; 31% menos no tai chi que no multimodal O controle não ficou parado: fazia alongamento duas vezes por semana, com instrutor, na mesma sala, com as mesmas pessoas. O efeito de sair de casa está dentro do controle — o que sobra é o exercício Queda com lesão grave — fratura, traumatismo de cabeça, pronto-socorro, internação ou sutura: 8 no tai chi contra 25 no alongamento, diferença significativa A primeira limitação, dos próprios autores: o desfecho é autorrelatado, num diário em casa, e o participante sabe em que grupo está. Não derruba um efeito de 58%, mas provavelmente o encolhe 92% dos participantes eram brancos e 4,6% negros, contra os 20% do VITAL — diversidade em pesquisa não é linha reta. E o tai chi custou 906 dólares por participante nas 24 semanas: alguém paga a sala e o instrutor A camada que só existe daqui: a barreira é organização, não o remédio — o Programa Academia da Saúde existe para isso. Mas os autores só generalizam para quem consegue viajar até a aula, e o polo do Wanderley fica embaixo do morro Cinco condutas, a primeira levando menos de um minuto: levantar da cadeira, andar três metros, virar, voltar e sentar. Acima de 13,5 segundos é risco — o Wanderley deu 18. E por que encaminhar para equilíbrio, não para caminhada Para levar no bolso: em idoso que já caiu, aula de equilíbrio duas vezes por semana durante seis meses reduz queda em mais da metade. É o efeito mais forte que esta temporada apresentou até agora. O problema é que ele só funciona pra quem consegue chegar lá. Na terça: o STRIDE, com 86 unidades de atenção primária e mais de cinco mil idosos — e um desenho que blindou o resultado que deu nulo e deixou desprotegido o que deu positivo.